IL TRIBUNALE AMMINISTRATIVO REGIONALE
Ha pronunciato la seguente ordinanza sul ricorso n. 4558/1992
proposto dalla clinica S. Carlo - Casa di cura privata
polispecialistica S.p.a., rappresentata e difesa dall'avv. R. Russo
Valentini con domicilio elettivo presso lo studio dell'avv.
Mascheroni in Milano, via Farini, 82, contro l'U.S.S.L. n. 66 di
Cinisello Balsamo nella persona dell'amministratore straordinario,
costituitosi in giudizio, rappresentato e difeso dall'avv. Giuseppe
Romeo ed elettivamente domiciliato presso il di lui studio in Milano,
via S. Paolo, 15; e nei confronti della regione Lombardia nella
persona del presidente pro-tempore non costituitosi in giudizio per
l'annullamento della nota della citata U.S.S.L. n. 0009922 del 18
settembre 1992;
Visto il ricorso con i relativi allegati;
Visto l'atto di costituzione in giudizio dell'intimata U.S.S.L.;
Viste le memorie prodotte dalle parti costituite a sostegno delle
proprie relative difese;
Visti gli atti tutti della causa;
Data per letta, all'udienza del 18 maggio 1993, la relazione del
dott. Mario Mosconi;
Udito, altresi', l'avv. Russo Valentini per la ricorrente e l'avv.
Romeo per la resistente U.S.S.L.;
Trattenuto indi il ricorso in decisione;
Ritenuto in fatto ed in diritto quanto segue;
F A T T O
La casa di cura ricorrente lamenta l'illegittimita', sotto vari
profili, di un atto U.S.S.L. per il tramite del quale, per l'anno
1991, e' stata richiesta la restituzione di un'ingente somma di
denaro, in dichiarata applicazione dei criteri contenuti nell'art. 20
della legge regionale 6 febbraio 1990, n. 7. Invero - a detta della
resistente U.S.S.L. - tale richiesta sarebbe giustificata dal fatto
che la casa di cura avrebbe superato il tasso di occupazione massimo
teorico dei posti letto convenzionati nell'ambito di due c.d.
specialita': medicina generale e chirurgia vascolare.
Si e' costituita in giudizio l'U.S.S.L. n. 66, la quale, ex
adverso deducendo, premessa eccezione di incompetenza
giurisdizionale, ha concluso per l'integrale reiezione del gravame,
anche con riguardo ai subordinati rilievi di ordine costituzionale.
Non si e' costituita la regione Lombardia.
D I R I T T O
I. - E' impugnato avanti questa sezione t.a.r. l'atto
dell'amministratore straordinario dell'U.S.S.L. n. 66 in data 18
settembre 1992 n. 0009922 avente per oggetto: "Gestione
convenzioni/CT/m.f. art. 20 - legge regionale 6 febbraio 1990, n. 7 -
verifica del tasso di occupazione massimo teorico e delle degenze
mediche per specialita' anno 1991".
Si riportano, per quanto di interesse, i contenuti del medesimo:
"Com'e' noto, la norma in oggetto citata dispone il pagamento al
50% della retta riconosciuta sia per le giornate di degenza erogate
in eccedenza al tasso di occupazione massimo teorico dei letti
convenzionati per specialita' sia per quelle erogate in eccedenza
rispetto alla degenza media per specialita' definita da apposito
provvedimento regionale.
Dalle verifiche effettuate sulla corrispondenza dei suddetti
indicatori ai dati relativi all'anno 1991 e' risultato quanto segue:
a) il tasso di occupazione massimo teorico dei posti letto
convenzionati e' stato superato per le specialita' di medicina
generale e chirurgia vascolare. Cio' risulta evidente dai seguenti
calcoli:
medicina generale (40 posti letto convenzionati): numero
giornate di degenza fatturate: 18.489; tasso occupazionale massimo
teorico: 14.600; eccedenza: 3.889;
chirurgia vascolare (12 posti letto convenzionati): numero
giornate di degenza fatturate: 4.546; tasso occupazionale massimo
teorico: 4.380; eccedenza: 166.
Pertanto codesta spett.le casa di cura e' tenuta a versare a
questa U.S.S.L. la somma di L. 537.697.055 corrispondente al 50%
dell'importo pagato per le giornate di degenza erogate nei suddetti
reparti in eccedenza al tasso di occupazione massimo teorico dei
posti letto convenzionati per specialita';
b) la degenza media per specialita' non ha superato i tempi di
degenza media indicati dalla regione Lombardia".
II. - Il gravame risulta affidato ai seguenti motivi di censura:
a) violazione art. 5, secondo comma, del decreto ministeriale
22 luglio 1983;
b) violazione convenzione in essere;
c) erronea interpretazione dell'art. 20 della legge regionale 6
febbraio 1990, n. 7;
d) subordinati rilievi di illegittimita' costituzionale della
citata legge regionale (art. 20).
1. In buona sostanza, a detta della parte ricorrente, tale
segnalata eccedenza non avrebbe ragione di essere in quanto il
calcolo andrebbe effettuato con riferimento, quantomeno, ai
raggruppamenti funzionali di aree affini (v. d.m. 22 luglio 1983).
Per di piu' vi sarebbe come ulteriore possibile (e piu' elastico
limite) anche quello ricavabile dal numero complessivo annuo di
giornate di degenza calcolato sull'intero numero di tutti i posti
letto messi a disposizione della struttura sanitaria convenzionata
con il S.S.N.
1.1. In sintesi, dunque, un ulteriore limite parziale potrebbe
essere quello ricavabile in base al numero totale di posti letto per
raggruppamento (v. anche art. 5, secondo e quarto comma, del d.m. 22
luglio 1983), al cui interno confluirebbero le varie unita'
funzionali o, altrimenti, quello globale di cui sopra (tutti i posti
letto convenzionati per 365 giorni).
1.2. Di conseguenza la somma di cui viene richiesta restituzione
non troverebbe giustificazione alcuna. Infatti anche il limite posti
letto per raggruppamento risulterebbe rispettato. Cio' soprattutto
alla stregua del fatto che raggruppamento dovrebbe considerarsi
sinonimo di specialita'. Ne' varrebbero percio', ad affermare il non
rispetto di tale limite parziale, eventuali eccedenze di utilizzo di
posti letto prefissati per le singole unita' funzionali in alcune
delle stesse. Invero tali eccedenze - stante il rispetto del citato
ammesso limite parziale per raggruppamento - verrebbero compensate
dal minor utilizzo o sfruttamento di posti letto, che si
collocherebbe al di sotto del "limite" specifico, in alcune altre
unita' funzionali. Queste ultime appartenenti al medesimo gruppo (o
raggruppamento) in cui risultano inserite le prime dove si verificano
le eccedenze stesse.
2. In via subordinata, nel caso venisse condivisa
l'interpretazione U.S.S.L. di cui all'impugnata nota, viene poi
sollevato dubbio di legittimita' costituzionale rispetto all'art. 117
della Costituzione. Invero, con detta specifica norma di cui all'art.
20 della l.r. 6 febbraio 1990, n. 7, potrebbe ritenersi che la
regione - qualora il sostantivo raggruppamento non fosse da ritenersi
sinonimo di specialita' - abbia "tracimato" dall'alveo delle proprie
competenze legislative, invadendo cosi' il campo relativo alla
definizione dei contenuti delle convenzioni de quibus che appare
affidato - per il tramite la redazione di una convenzione tipo - allo
Stato (v. c.b. art. 44, secondo comma, lettera A) e terzo comma della
legge n. 833/1978).
III. - Alla questione, sollevata preliminarmente in via di
eccezione dalla parte resistente sulla competenza a decidere di
questa sezione, il collegio ha gia' risposto con sentenza parziale in
data 12 luglio 1993, n. 507, affermando al riguardo la propria
giurisdizione.
IV. - Trattasi ora di definire, come gia' premesso in detta
sentenza, le linee entro le quali si deve incanalare la questione di
legittimita' costituzionale posta all'attenzione del collegio e che
e' ritenuta dallo stesso non manifestamente infondata e rilevante.
V. - Proseguendo nell'indagine la regione ritiene necessario
evidenziare - in primo luogo - che la convenzione in atto tra
l'U.S.S.L. n. 66 e la casa di cura ricorrente, avente validita'
triennale sino al 31 dicembre 1990, non risulta posta in discussione
quanto alla sua vigenza per l'anno 1991; anno questo a cui si
riferisce la richiesta di restituzione de qua. E' quindi da
intendersi che la stessa prima sia pienamente in vigore in quanto
certamente rinnovatasi (art. 14, primo comma) in modo tacito.
A) Volendo ora operare una ragionata lettura delle norme pattizie
ivi contenute, secondo quei canoni ermeneutici suscettibili di
circolare nell'ambito di tutto l'ordinamento giuridico (art. 1362 e
seg. del c.c.), si puo' evidenziare quanto segue:
1) la casa di cura S. Carlo e' classificata (art. 2, primo
comma) ad indirizzo polispecialistico medico chirurgico;
2) l'art. 3, primo comma, distingue tra raggruppamenti, singole
unita' funzionali, branche specialistiche esercitate e servizi
esercitati;
3) il penultimo comma del medesimo art. 3 fa riferimento,
utilizzando il plurale, "alle singole specialita' convenzionate"
prendendo in considerazione due soli raggruppamenti di unita'
funzionali presumibilmente affini: l'uno facente capo a medicina,
l'altro a chirugia;
4) con il penultimo comma dell'art. 5 la citata casa di cura si
impegna a non superare nell'anno il numero di giornate di degenza
consentito dei posti letto convenzionati (tutti).
B) E' percio' desumibile che:
1) non viene fatto riferimento - soprattutto nel citato
determinante penultimo comma dell'art. 5 - ad alcun limite che non
sia quello "dei posti letto convenzionati"; e cio' senza alcun
ulteriore richiamo ad altri diversi e parziali limiti per (unita'
funzionale o per) raggruppamento;
2) la durata delle giornate di degenza non ha piu' un limite
prefissato per ciascuna "specialita'" (cosi' definite ex art. 4,
secondo comma, convenzione regionale). Invero cosi' dispone il primo
comma dell'art. 5;
3) la durata della degenza stessa va riferita, tuttavia, a fini
valutativi, ad un limite desumibile dalla media regionale per
analoghe "specialita'";
4) la pregressa convenzione regionale - come premesso -
definisce specialita' anche quelle "articolazioni" definite poi
unita' funzionali: e le stesse sono ricomprese - in parte -
nell'elenco di cui al citato penultimo comma dell'art. 3 della
convenzione in atto con l'U.S.S.L. n. 66.
C) Ulteriore conclusione e' che la "specialita'" era ed e'
percio' da considerarsi (di norma) la qualificazione tecnica che
contraddistingue l'attivita' terapeutica specifica svolta da ciascuna
unita' funzionale od operativa. Ed in tale senso e' illuminante il
d.m. 13 settembre 1988, dove i raggruppamenti, invece, qualificano
solo blocchi omogenei o affini di specialita' e ove la distinzione
tra questi e' data anche e soprattutto dallo spessore dell'assistenza
fornita nelle seconde. La quale ultima, in relazione a cio', resta
aprioristicamente definita per vari gradi (intensiva, semi intensiva,
elevata, media e di base), cosi' distinguendosi i raggruppamenti
stessi anche dalle specialita'.
D) Il citato cambiamento di parte dei fattori di riferimento,
come sopra evidenziato, trova logica giustificazione alla stregua del
fatto che, ormai escluso lo pseudo criterio del limite di giornate di
degenza per specialita', che aveva probabilmente dato "cattiva prova"
di se' - anche alla luce delle molte deroghe concesse - si e'
preferito ancorare il calcolo a parametri prefissati, certi ed
indiscutibili.
Ed e' probabile che sia per tale ragione che ogni specialita' ha
ora un proprio "tetto" di posti letto.
Tuttavia, nel delineato quadro convenzionale, tale dato di base e'
da ritenersi abbia mera valenza di fattore di calcolo e non di
criterio-limite ulteriore.
E) Del resto non risulta al collegio che la regione o la
U.S.S.L., sino all'entrata in vigore della legge 6 febbraio 1990, n.
7, abbiano dato una diversa e piu' restrittiva interpretazione
unilaterale alle convenzioni in atto (specialita' da raggruppamento).
F) Si rileva infine che nello schema tipo, edito con d.m. 22
luglio 1983 (Gazzetta Ufficiale n. 218 del 10 agosto 1983, pg. 6378)
e che e' ripresa quasi in toto dalla convenzione de qua, e'
sintomatico il contenuto dei commi 2 e 4 dell'art. 5 per affermare
che sussiste, nel caso solo in ipotesi, un ulteriore limite e cioe'
quello parziale per raggruppamento e non certamente per specialita'.
VI. - E' poi intervenuto - come detto - il citato art. 20 della
l.r. 6 febbraio 1990, n. 7 e la connessa disciplina di calcolo della
retta di degenza che ha vari e differenti criteri di
contabilizzazione. Infatti questi ultimi sono dettati in ragione
dello "spessore" dell'assistenza effettuata con riguardo a
raggruppamenti omogenei di specialita'. Ed e' evidente la costruzione
logica che deriva anche dal sopra citato d.m. 13 settembre 1988 (v.
p. C sub V e allegato 2 legge regionale lombarda n. 7/1990).
VII. - Quanto sino ad ora evidenziato porta ragionevolmente a
concludere che il sostantivo "specialita'" continui ad avere quel
significato in precedenza esposto e diverso dal significato da
attribuirsi al sostantivo raggruppamento (v. p. C sub V).
La dizione della norma regionale e' poi chiara: infatti l'art. 20
della l.r. n. 7/1990 cosi' recita (cio' ovviamente indiscussa causa):
"(tasso di occupazione e durata della degenza) - Con decorrenza 1
gennaio 1990 sono compensate al 50% della retta riconosciuta a tutte
le case di cura convenzionate le giornate di degenza erogate:
in eccedenza al tasso di occupazione massimo teorico dei letti
convenzionati per specialita'" ..
VIII. - Se il concetto del sostantivo specialita' e' esatto e non
vi e' identita' tra questa ed il raggruppamento, e' evidente che la
regione Lombardia ha delineato ex lege un nuovo limite parziale che
incide sensibilmente su alcuni elementi della convenzione in atto. E,
a tale scopo, risulta piu' che funzionale il successivo art. 24 della
medesima l.r. n. 7/1990 che cosi' espone: "Sono abrogate le
disposizioni regionali, ivi comprese le norme contenute nelle
convenzioni vigenti, che risultino incompatibili con la presente
legge".
XI. - Allo stato dell'indagine - stante le conclusioni raggiunte e
la sussistenza di una retroattivita' solo apparente dell'art. 20
della l.r. n. 7/1990 - andrebbero rigettati i tre primi profili del
mezzo di gravame nel quale, sotto diverse angolature, si sostiene
essere errata una interpretazione siffatta della norma in questione.
Infatti, come si e' dimostrato, detti profili sono privi di pregio
sul versante interpretativo. E' ovvio percio' che tale norma intro-
duce un nuovo limite parziale nella convenzione in atto oltre a
quelli sopra evidenziati (per raggruppamento e per totale posti
letto) dettati dal d.m. del 1983.
X. - Diventa quindi pregiudiziale valutare se la regione Lombardia
possa introdurre o meno, ex lege, nei casi de quibus, modifiche
unilaterali ex se' operanti e di tale portata.
XI. - E' quindi opinione del collegio che innanzitutto vada
delibato se la norma desumibile dall'art. 20 della l.r. 6 febbraio
1990, n. 7, incorra in quell'eccesso di potere legislativo
evidenziato dalla ricorrente con il sopra subordinato rilievo.
Infatti, secondo le argomentazioni di quest'ultima - che il collegio
condivide - vi sarebbero nei confronti della medesima forti dubbi di
illegittimita' costituzionale non infondati e pertinenti con riguardo
all'art. 117, primo e secondo comma della Costituzione.
Cio' nel senso che, in base alle riserve di competenze - operando,
nella fattispecie, il principio della separazione delle fonti
normative e competendo al solo Stato la redazione dei contenuti tipo
delle convenzioni - tale norma contrasterebbe con le convenzioni tipo
rese (e da rendersi solo) per il tramite di atti governativi ai sensi
dell'art. 44, e terzo comma della legge 23 dicembre 1978, n. 833. E
si e' gia' evidenziato che negli schemi tipo non e' previsto tale
ulteriore "limite" parziale di posti letto per singola specialita'.
Si pone dunque il quesito pregiudiziale se un intervento di tal fatta
era possibile per il tramite una legge regionale.
XII. - E' quindi evidente che la portata della citata norma nei
confronti delle regole pattizie in atto non puo' essere definita fino
a quando non si possa stabilire se la regione Lombardia abbia (o
meno), cosi' operando, "tracimato" dalle proprie competenze legisla-
tive, ponendosi in contrasto con l'art. 117, primo e secondo comma
della Costituzione e cio' in un regime in cui l'attivita' legislativa
della regione stessa e' concorrente, ripartita e di dettaglio e, nel
caso, ben delineata. Anche se, nell'ambito del servizio sanitario
pubblico, vi sono certamente limiti per i privati. I quali limiti
derivano dalle disponibilita' finanziarie, dalla pianificazione
regionale e dall'oggettiva organizzazione del servizio stesso. Come
appunto e' stato evidenziato piu' volte dalla Corte costituzionale
medesima.
XII. - Infine ed in chiusura dell'indagine, si osserva che non
pare di alcun ausilio alla definizione della presente specifica
questione il nono comma dell'art. 5 della legge 29 novembre 1990, n.
407, che assegna ancora al Ministero della sanita' detti compiti.
Inoltre - pur evidenziando che tale articolo (v. primo alinea) in-
troduce certamente un criterio - limite che, nel caso de quo, puo'
ritenersi vicino a quello imposto dalla regione (rapporto tra
quantita' delle prestazioni annuali effettuate e variabilita' delle
tariffe) - non risulta adottato il conseguente d.m. ne' l'ente si e'
fatto carico di renderne nota l'eventuale esistenza che, in qualche
modo e sia pure con una valutazione a posteriori, avrebbe consentito
di rimediare la vicenda pregiudiziale.
Nemmeno di aiuto sembra essere - ancora per definire detta
questione - il secondo comma dell'art. 4 della legge 30 dicembre
1991, n. 412, infatti la citata legge regionale n. 7/1990 non puo'
dirsi - ancora ammessane la rivalutazione a posteriori - "un
provvedimento programmatico di carattere generale".
Neppure la l.r. 23 ottobre 1992, n. 421, porta lumi, limitandosi
la stessa ad auspicare "il superamento del vigente sistema delle
convenzioni de quibus" per il tramite decreti legislativi (v. art. 1,
primo comma p.c.).
Ne', infine, da conto certo che sia intervenuto, per il proprio
tramite, un superamento della questione, il d.l. 30 dicembre 1992,
n. 502. E cio' perche' il presupposto superamento del c.d. regime
delle convenzioni non appare, allo stato, ancora in atto (v. art. 8,
ultimo comma) secondo idonei provvedimenti anche di livello
regionale.
XIII. - Ne consegue che il collegio deve rimettere, data la
pregiudizialita', la questione de qua alla Corte costituzionale per
la dimostrata non manifesta infondatezza e non irrilevanza della
medesima ai fini della decisione di merito.